#18 SPECIAL NHG-Standaard CVRM september 2024

Dit is Studio Langehans, de onafhankelijke en ongesponsorde podcast voor de huisartspraktijk

This is Studio Langehans, the independent and unsponsored podcast for general practice.

over diabetes, obesitas, chronische nierschade en cardiovasculair risicomanagement.

about diabetes, obesity, chronic kidney damage, and cardiovascular risk management.

Van harte welkom bij deze special van Langehans, een podcast over de nieuwe NHG-standaard

Warm welcome to this special edition of Langehans, a podcast about the new NHG standard.

cardiovasculair risicomanagement van het NHG die net uitgekomen is in september 2024.

cardiovascular risk management from the NHG that was just released in September 2024.

Het is vandaag 4 september en mijn naam is Bas Houweling.

Today is September 4th and my name is Bas Houweling.

Ik ben huisarts in Sleeuwwijk en ik ben kaderhuisarts diabetes en ik ga bellen met onze vriend

I am a general practitioner in Sleeuwwijk and I am a diabetes specialist GP, and I am going to call our friend.

van Langehans inmiddels, Jan Westrink.

from Langehans by now, Jan Westrink.

Hij is internist vasculair geneeskundige in de Isala Klinieken in Zwolle en we gaan samen

He is an internist vascular physician at the Isala Clinics in Zwolle and we are going together.

even door de veranderingen van deze NHG.

even through the changes of this NHG.

De NHG-standaard heen en dan bent u meteen weer bijgepraat.

The NHG standard, and then you'll be updated right away.

Ik ga hem eens bellen.

I'm going to call him.

Hey, met je rust, Henk.

Hey, take it easy, Henk.

Hey Jan, met Bas Houweling.

Hey Jan, this is Bas Houweling.

Oh, jongen.

Oh, boy.

Ik zou jou even bellen, want ik kwam terug van vakantie.

I would call you in a moment because I just came back from vacation.

Ik had een Ajos en we gingen het over CVRM hebben en ik zie in één keer dat de nieuwe

I had a meeting and we were going to talk about CVRM and suddenly I see that the new

NHG-standaard CVRM online staat.

The NHG standard CVRM is online.

Ik had het nog helemaal niet gevraagd.

I hadn't asked it at all yet.

Ja.

Yes.

Ik vroeg ook.

I asked too.

Ik ken het natuurlijk ook als de FMS-richtlijn, want de NHG is eigenlijk maar een uitwerking

I know it, of course, as the FMS guideline, because the NHG is actually just an elaboration.

van de grotere richtlijn, eigenlijk voor heel Nederland.

of the larger guideline, actually for all of the Netherlands.

Het is niet alleen voor de NHG, maar ook voor de cardiologen, ook voor de internisten, ook

It is not only for the NHG, but also for the cardiologists, also for the internists, also

voor de neurologen.

for the neurologists.

Iedereen weet er wat van.

Everyone knows something about it.

Zat er een poosje te wachten op dat ding en opeens is hij er.

I was waiting for that thing for a while and suddenly it's here.

Schrik je toch altijd weer.

You always get scared again.

Schrik je weer.

You're scared again.

Maar begrijp ik goed, we spreken één taal met deze richtlijn, de huisartsen en de specialisten.

But do I understand correctly, we speak one language with this guideline, the general practitioners and the specialists.

Zeker.

Certainly.

Ja.

Yes.

Dat was in 2009.

That was in 2009.

Richting ook al zo.

Direction just like that.

En dat is nu weer.

And that is now again.

Dit is waar je, je mag mekaar hier aan houden.

This is where you can hold each other to that.

Nou, heel fijn.

Well, very nice.

Hé Jan, want ja, ik zat even snel te kijken en ik moest dat die eihals uitleggen en ik

Hey Jan, well, I was just quickly looking and I had to explain that egg collar and I...

dacht, oh, er is nog best wel veel veranderd uit die richtlijn.

I thought, oh, quite a lot has changed from that guideline.

Ja, ik dacht ook dat het kleiner zou zijn.

Yes, I thought it would be smaller too.

Dus we hebben ze het eerst al laten klinken, maar er is meer veranderd eigenlijk dan je

So we let them sound first, but actually more has changed than you.

denkt.

thinks.

Maar ook het hele denken is een beetje anders geworden.

But the whole thinking has also become a bit different.

En ook koepelend denken is anders.

And also, umbrella thinking is different.

En wij hebben vanochtend...

And we have this morning...

Wat mij ook viel.

What struck me too.

Ja, wat viel jij nou?

Yes, what did you fall for now?

Wat was de grootste verandering?

What was the biggest change?

Want wij hebben allebei zitten lezen vanochtend.

Because we both were reading this morning.

En wat vind jij de grootste verandering?

And what do you think is the biggest change?

Nou, ik vond het vooral opvallend dat de richtlijn van 2019 zegt heel vaak, het is

Well, I found it particularly striking that the guideline from 2019 says very often, it is

een goed idee om dit te gaan doen.

a good idea to go ahead and do this.

Ik zou dat maar gewoon doen.

I would just do that.

En bespreek het met je patiënt.

And discuss it with your patient.

En dit zijn bijvoorbeeld dingen die je kunt aanvoeren waarom het een goed idee is.

And these are, for example, things you can argue as to why it is a good idea.

Zo van, om het toch wel te doen.

Just to do it, I suppose.

En wat je voelt in deze richtlijn is dat hij veel voorzichtiger is geworden.

And what you feel in this guideline is that he has become much more cautious.

En die zegt ook heel vaak, nou, niks hoeft.

And it often says, well, nothing is necessary.

En die zegt ook heel af en toe wel eens, alles mag.

And it also says once in a while that everything is allowed.

Je mag ook dingen doen waarvan ze zeggen eigenlijk, het hoeft niet.

You can also do things that they say actually, it's not necessary.

Maar ze zijn veel voorzichtiger geworden in van, moet je iedereen altijd alles aanbieden?

But they have become much more cautious about whether you should always offer everyone everything?

Het gaat ook over, bijvoorbeeld het woord aanbieden.

It is also about, for example, the word offering.

Ze zeggen ook heel expliciet, het gaat niet om voorschrijven.

They also state very explicitly, it is not about prescribing.

Het gaat om aanbieden.

It's about offering.

Het gaat om gesprek.

It's about conversation.

Daarom is er heel veel voorzichtigheid gekomen.

Therefore, a lot of caution has come about.

Het is een keuze.

It is a choice.

Maar je voelt daarmee ook van, er zit iets van demedicalisatie in.

But you also feel that there is something of demedicalization in it.

Er zit iets in van...

There is something about...

Ongezorgd kocht, dan moeten we tegelijkertijd over nadenken.

Carelessly bought, then we have to think about it at the same time.

Over overbehandeling.

About overtreatment.

Ik denk dat de passage over ouderen ook nog weer subtielere woorden is gaan gebruiken.

I think that the passage about the elderly has also started to use more subtle words.

Ja, zeker.

Yes, certainly.

Ik denk dat het ook een richtlijn is die past bij deze tijd.

I think it is also a guideline that fits this time.

Dus voorzichtiger, meer in gesprek, meer samen beslissen.

So more cautious, more in conversation, more deciding together.

In plaats van...

Instead of...

Ja, dat maakt het ook wel complexer misschien.

Yes, that might make it a bit more complex.

Dus dat is ook wel grappig, want de tijd op je spreekuur wordt er niet anders van.

So that's quite funny, because the time during your consultation doesn't change as a result.

Bij jou niet en bij mij niet.

Not with you and not with me.

Nou, wordt er wel anders van.

Well, it will be different.

Wordt er langer van.

It takes longer.

Ja, het wordt er langer van.

Yes, it is getting longer.

Maar die tijd krijg je niet extra.

But you don't get that time extra.

Nee, die krijg je niet extra.

No, you won't get that extra.

Nee, maar dat betekent wel inderdaad.

No, but that does indeed mean.

Wat we hier anders over nadenken, voordat je het gesprek in de zaak met de patiënt.

What we think differently about here, before you have the conversation in the case with the patient.

Nou precies, ik dacht, we gaan eens even 20 minuten, 25 minuten door de veranderingen heen.

Well exactly, I thought, let's go through the changes for about 20 minutes, 25 minutes.

Want de NAG heeft zelf aangegeven, dit is er veranderd.

Because the NAG has indicated itself, this has changed.

Maar stiekem zijn er nog wel meer veranderingen, zagen wij.

But secretly, we noticed there are even more changes.

Ja, als je gaat screenen, dan kom je uiteindelijk in risicotabellen en risicoscores uit.

Yes, if you start screening, you will ultimately arrive at risk tables and risk scores.

En een van de wijzigingen die is, is dat er nu vier risicogroepen zijn in plaats van drie.

And one of the changes is that there are now four risk groups instead of three.

Vroeger hadden we rood, oranje, groen.

In the past, we had red, orange, green.

En nu hebben we rood, oranje, geel, groen.

And now we have red, orange, yellow, green.

Ja, maar je weet ook wel dat bijvoorbeeld voor nierfunctiestoornissen hadden we het eigenlijk ook al vier.

Yes, but you also know that for kidney function disorders we actually had four as well.

Ja, daar hadden we het ook al vier.

Yes, we had already discussed that four times.

Daar had je het ook al vier.

There you had it four times already.

En nu zijn het er hier ook vier.

And now there are four here as well.

Dus eigenlijk wat ze nu zeggen eigenlijk is, je hebt één soort van buitencategorie groep.

So what they are saying now is that you have one kind of outlier group.

En dat noemen we dan maar even zeer hoog risico.

And we just call that very high risk.

En dan heb je daaronder zitten de mensen met wie je met een sommetje eigenlijk gaat proberen om te kijken hoe hoog het risico is.

And then you have the people underneath who will actually try to see how high the risk is with a little calculation.

En dat deel je dan in eigenlijk in laag, matig en hoog.

And you actually divide that into low, medium, and high.

Dus je hebt eigenlijk, ga je weer opnieuw iets doen wat we eigenlijk al deden.

So you are actually going to do something again that we already did.

Je hebt de patiënt voor je.

You have the patient in front of you.

En je gaat eigenlijk eerst bespreken, waarom ben je hier vandaag?

And you are actually going to discuss first, why are you here today?

Wat gaan we doen?

What are we going to do?

En dan zeggen ze, dat is altijd een belangrijke eerste vraag.

And then they say, that's always an important first question.

En dan ga je kijken, valt de patiënt ergens in een bakje?

And then you check, does the patient fall into a tray somewhere?

Ja.

Yes.

En die bakjes, dat is met name, heeft jouw patiënt hart- en vaatziekten?

And those little containers, specifically, does your patient have cardiovascular diseases?

Ja.

Yes.

En dan valt het sowieso in een soort van buitencategorie.

And then it definitely falls into a sort of a different category.

Dan moet je niet alleen maar leefstijl doen, maar ook altijd medicatie.

Then you should not only focus on lifestyle, but also always take medication.

Dat is allemaal aanbevolen.

That's all recommended.

Je zegt, we bedwingen niet, het is geen Noord-Korea.

You say, we do not suppress, it is not North Korea.

Maar ook mensen met diabetes, met ernstige orgaanschade.

But also people with diabetes, with serious organ damage.

Dan bedoelen ze met name de ernstige vorm van neerschade.

Then they specifically mean the serious form of damage to the kidneys.

Of heel veel microvasculaire complicaties.

Or a lot of microvascular complications.

Die mensen vallen allemaal in die groep apart.

Those people all fall into that group separately.

En daarna gaan we pas rekenen.

And only then will we start calculating.

Waar alle andere mensen gaan rekenen.

Where all the other people go to calculate.

Ja, dat was vroeger waar alle mensen met diabetes zaten in dat hoge bakje.

Yes, that used to be where all the people with diabetes were in that high basket.

Dat is nu ook veranderd.

That has now also changed.

Niet alle mensen met diabetes zitten meer per definitie in dat hele hoge bakje.

Not all people with diabetes necessarily fall into that very high category.

Maar dat hoge bakje, daar hoeven we eigenlijk niet zo heel veel over na te denken.

But that high cup, we don't really need to think about that too much.

Want die mensen hebben allemaal die strenge streefwaardes voor bloeddruk en cholesterol.

Because those people all have those strict target values for blood pressure and cholesterol.

Ja, ik denk dat die...

Yes, I think that...

Nou ja, kijk, de mensen met diabetes melden het dus met ernstige eindorgaanschade.

Well, you see, people with diabetes report it with serious end-organ damage.

Zowel type 1 als type 2.

Both type 1 and type 2.

Dus met een klaring bijvoorbeeld onder de 45.

So with a clearing, for example, below 45.

Of wat hoger met eiwitten bij.

Or add something higher in proteins.

Of veel microvasculaire complicaties.

Or many microvascular complications.

Die vallen officieel allemaal in het zeer hoog risicobak.

They all officially fall into the very high-risk category.

Dus in de groep van hoe buitencategorie.

So in the group of how out of category.

Maar die worden toch nog steeds anders behandeld dan de mensen met hart- en vaatziekten.

But they are still treated differently than people with cardiovascular diseases.

Dus je hebt dus een buitencategorie.

So you have an exceptional category.

Diabetes met heel veel schade.

Diabetes with a lot of damage.

En mensen met hart- en vaatziekten in het algemeen.

And people with cardiovascular diseases in general.

Heel vaak zijn het dus mensen die ook al contact hebben gehad met de tweede lijn.

Very often, these are people who have already had contact with the second line.

Dat denk ik dan altijd.

I always think that then.

Dat zijn mensen die ook wel eens bij ons zijn geweest.

Those are people who have also been with us before.

En dat is een buitencategorie.

And that is an extraordinary category.

Daar gaan we in principe niet rekenen.

We don't intend to count on that, in principle.

Nee, precies.

No, exactly.

En iedereen dan.

And everyone then.

Dus laten we zeggen, de mensen met de wat minder nierschade.

So let's say, the people with a bit less kidney damage.

De mensen met wat mildere, korter bestaande, ongecompliceerde type 2 of type 1 diabetes.

People with milder, shorter-existing, uncomplicated type 2 or type 1 diabetes.

Of de mensen met op een andere wijze een hoog risico.

Or people who have a high risk in another way.

Die gaan we allemaal gewoon sommetjes maken.

We are all just going to do some calculations.

En aan de hand van dat sommetje bespreken met de patiënt.

And based on that calculation, discuss with the patient.

Van, Gud, past het bij jou?

Van, Gud, does it suit you?

Wat kunnen we met het leefstel winnen?

What can we gain from the lifestyle?

En misschien in een tweede instantie, wat kunnen we met medicatie ook doen?

And perhaps in a second instance, what can we also do with medication?

Ja.

Yes.

En daar is onder andere een nieuwe risico.

And there is, among other things, a new risk.

Risicotabel.

Risk table.

In de voorgestanden hadden we de scoretabel.

In the previous pages, we had the score table.

En nu hebben we de score 2 tabel.

And now we have the score 2 table.

Voor mensen tussen de 40 en de 70 jaar.

For people between the ages of 40 and 70.

En dan heb je de score 2 OP.

And then you have the score 2 UP.

Wat is dat OP voor?

What is that OP for?

Ja, oudere persoon of older person, toen we het maakten.

Yes, older person, or older person, when we made it.

Dat is oude mensen.

That is old people.

Oude mensen.

Old people.

Tussen de 70 en de 80.

Between the 70 and the 80.

Dus die tabel is uitgebreid.

So that table has been expanded.

Tussen de 70 en de 80.

Between 70 and 80.

En de rode groep is weggelaten.

And the red group has been omitted.

Dus je hebt dus nu oranje.

So you now have orange.

Geel en groen in die tabel staan.

Yellow and green are in that table.

Ik heb een betrouwbare bron dat daar best van een hele eeuwigheid over gepraat is over de kleurtjes.

I have a reliable source that there has been a lot of talk about the colors for quite a long time.

Dat de kleuren misschien wel het meest bediscussieerde deel van de hele rechtlijn is.

That the colors may be the most debated part of the entire guideline.

O ja.

Oh yes.

Maar het klopt wel inderdaad.

But it is indeed true.

Het is heel anders.

It is very different.

En als je het ziet, dan valt het je niet meteen op.

And when you see it, it doesn't immediately stand out to you.

Maar er zijn een paar dingen in de tabel anders.

But there are a few things in the table that are different.

Maar er is ook iets heel anders met de risicoscoren zelf.

But there is also something very different about the risk scores themselves.

Ja.

Yes.

Misschien is dat even goed.

Maybe that's for the best.

Om dat eerst even te benadrukken.

To emphasize that first.

Laten we dat even doen.

Let's do that for a moment.

De scoren zelf.

The scores themselves.

Het getal wat je ziet.

The number you see.

Wat betekent dat?

What does that mean?

Nou, nu is het.

Well, now it is.

Als je nu dus leest 9.

If you now read 9.

Dan staat daar eigenlijk de kans om in de komende 10 jaar hart- en vaatziekten te krijgen.

Then there is actually the chance of developing heart and vascular diseases in the next 10 years.

Of eraan te overlijden.

Or to die from it.

Is geschat ongeveer 9%.

Is estimated to be about 9%.

Ja.

Yes.

En het grap is, dat is anders dan wat we hadden in de oude score.

And the funny thing is, that is different from what we had in the old score.

Want in de oude score schatten we niet kans op hart- en vaatziekten.

Because in the old score we do not estimate the risk of cardiovascular diseases.

Maar scoorden we alleen de kans om dood te gaan.

But we only scored the chance to die.

Door een hart- en vaatziekte.

Due to cardiovascular disease.

Ja.

Yes.

Dus dit getalletje is hoger geworden.

So this little number has increased.

Jazeker.

Certainly.

Dus alle getallen zijn wat omhoog gegaan, maar toch vinden we het minder erg.

So all the numbers have gone up a bit, but we find it less troubling.

Laat maar zeggen.

Let’s say.

Je kunt dus kennelijk nu zeggen, soms 9 scoren of zo.

So you can apparently say now, sometimes score 9 or so.

En dan zeggen we toch, het is maar een matig verhoogd risico.

And then we say, it's just a moderately increased risk.

Zoals vroeger was de afkap voor het behandelen 5%.

As in the past, the cutoff for treatment was 5%.

Precies.

Exactly.

En ook dat hele nadenken over wat die afkapwaarde ook dat verschooft.

And all that thinking about what that cutoff value is also shifts.

Maar dat komen we zo even langs.

But we'll come by that shortly.

Deze score is dus, hij berekent dus iets anders en hij is ook anders gemaakt.

This score is, so it calculates something different and it is also made differently.

Dit is een Europese score die ook in Nederland ook echt goed geroetst is.

This is a European score that has also been really well received in the Netherlands.

Hij is ook echt veel beter dan de score in Nederland, de oude score die we hadden.

He is also really much better than the score in the Netherlands, the old score we had.

En hij kan ook best wel heel goed in oudere mensen het risico schatten.

And he can also assess the risk in older people quite well.

Iets wat we eerder niet zo goed konden, omdat we, omdat oude scores niet zo goed rekening konden houden.

Something we couldn't do very well before, because we, because old scores couldn't take that into account very well.

Met de kans dat, ja, oudere mensen ook prima kunnen overlijden aan iets anders.

With the chance that, yes, older people can also perfectly well die from something else.

Dus deze scores, die zijn in die zin echt beter.

So these scores are really better in that sense.

Wat de richtlijn ook heel erg benadrukt is, het heeft ook helemaal geen zin om eigenlijk

What the directive also emphasizes very strongly is that it doesn't make any sense to actually...

bij mensen, zeker bij oudere mensen, je risico op overlijden aan een hart- en vaatziekte te bespreken.

to discuss your risk of dying from cardiovascular disease with people, especially older people.

Want het is veel belangrijker om te bespreken, want je kan zo ook echt op hart- en vaatziekten.

Because it is much more important to discuss, as you can really address heart and vascular diseases like this.

Ik denk, 75-jarigen vinden het veel interessanter wat is mijn kans op een herseninfarct waardoor

I think 75-year-olds find it much more interesting what are my chances of having a stroke because

ik niet meer thuis kan wonen.

I can no longer live at home.

En dat is niet hetzelfde als doodgaan.

And that is not the same as dying.

Precies.

Exactly.

Dus het hebben, dus hart- en vaatziekten doet er gewoon toe.

So having it, so cardiovascular diseases do matter.

Misschien wel steeds hoe ouder je wordt.

Maybe more so the older you get.

Ja.

Yes.

Dus dat zijn ook wel belangrijke dingen.

So those are also important things.

Dat zijn belangrijke dingen, want die getalletjes die zijn ook, hebben een andere kleur gekregen

These are important things, because those little numbers have also gotten a different color.

naarmate je jonger of ouder bent.

as you are younger or older.

Ja, goed gespotst.

Yes, well spotted.

Ja toch, want je ziet hierbij bijvoorbeeld een rokende man van 50, die kan in het oranje

Yes, because here you see, for example, a smoking man of 50, who can be in orange.

13% uitkomen, dus 13% risico om een hart- en vaatziekte te krijgen, dan wel om te sterven

13% outcome, so 13% risk of developing heart and vascular disease, or dying from it.

daaraan in de aankomende 10 jaar, maar die 13% die zie je bijvoorbeeld ook bij iemand

that in the upcoming 10 years, but that 13% you also see in someone, for example

van 70 jaar.

of 70 years.

Ja.

Yes.

En dan is die geel.

And then it's yellow.

Ja.

Yes.

Dus wat je nu hebt ontdekt, is dat oude mensen eerder doodgaan, eerder in problemen komen,

So what you have now discovered is that old people die earlier, get into trouble earlier,

dat is wat je eigenlijk ontdekt.

that is what you actually discover.

Ja, dat wisten we natuurlijk al, maar dat is vertaald.

Yes, we already knew that, but that has been translated.

Ja, nu is het vertaald, dus wat er ook heel mooi bij de scoretabel bij staat, is dat

Yes, now it has been translated, so what is also very nice in the score table is that

er niet één afkapwaarde is.

there is not a single cutoff value.

En de richtlijn zegt daar zelfs nog, die zijn heel voorzichtig geworden over het gebruik

And the guideline even says that they have become very cautious about the use.

van afkapwaarden, die zeggen ook in vijf pagina's ongeveer van sowieso afkapwaardes bestaan niet.

On cut-off values, they also say that cut-off values do not exist in general over five pages.

Ja.

Yes.

Nou, dus dat is toch nog een heel goede moeilijke toelseerers.

Well, that's still a very good difficult tool series.

En dan moet je dan ook nog veel uitleggen.

And then you also have to explain a lot.

Wat het betreft, het is bijna een soort van, alles is bespreekbaar, je moet helemaal niks,

As far as that is concerned, it's almost like, everything is negotiable, you don't have to do anything at all,

het gaat een beetje om met wie baat je over wat ongeveer.

It's a bit about who you benefit from discussing what exactly.

Maar je kunt ook wel voorstellen als je een risico hebt op 45-jarige leeftijd, dus voor

But you can also imagine if you have a risk at the age of 45, so before

mij is dat, heel binnenkort.

That is, very soon for me.

En dat is, stel even dat risico's 6%, is dat op 45-jarige leeftijd best wel een hoog risico.

And that is, let's assume that risks are 6%, at the age of 45, that is quite a high risk.

Terwijl als je misschien 70 bent, is dat eigenlijk best wel een heel normaal risico.

While if you are maybe 70, that is actually quite a normal risk.

Wat verder …

What further ...

Dus wat …

So what ...

Nee, ik begrijp jou helemaal.

No, I completely understand you.

Maar ik denk gezien de tijd...

But I think given the time...

Eigenlijk is het een soort van simpele vertaling van het hele idee van lifetime risico.

Actually, it is a kind of simple translation of the whole idea of lifetime risk.

Wat we ook eens vaker over hebben.

What we should talk about more often.

Dat je bij junkies meer moet nadenken over de lange termijn.

That you have to think more about the long term with junkies.

En bij ouderen is de lange termijn anders.

And with older people, the long term is different.

En deze risico's met verschillende afkappunten houden daar dus eigenlijk ook een beetje rekening mee.

And these risks with different cutoff points actually take that into account a little as well.

Zo moet je het misschien voorstellen.

Maybe you should picture it like this.

Nou ja, er is over die hele standaard natuurlijk enorm veel te vertellen.

Well, there is of course a lot to tell about that whole standard.

En we moeten daar ook nog lang met elkaar over praten.

And we also need to talk about it for a long time together.

Naast gewoon overgeven, want het zal niet makkelijk zijn.

Besides just throwing up, because it won't be easy.

Maar ik grijp er met jou door.

But I will handle it with you.

Want wat mij nog meer opviel, is dat we niet meer naar het goal HDL ratio kijken.

What struck me even more is that we no longer look at the HDL goal ratio.

Maar naar het non HDL.

But regarding the non-HDL.

Ik ben er zo blij mee.

I am so happy with it.

Ja, daar ben je blij mee.

Yes, you are happy with that.

Wat ik ben ik blij mee, omdat het hele ratio is eigenlijk heel gek.

What I am happy with, because the whole reason is actually very strange.

Want heel veel mensen, als ik in discussie ben of gesprek met mijn collega's.

Because a lot of people, when I am in a discussion or conversation with my colleagues.

Met huisartsen, praktijkondersteuners.

With general practitioners, practice support staff.

Die overdrijven eigenlijk de waarde van die ratio.

They actually exaggerate the value of that ratio.

Die ratio zelf zegt niet zoveel.

That ratio itself doesn't mean much.

Het enige wat het eigenlijk zei, was dat dit is een handige maat.

The only thing it actually said was that this is a convenient size.

Die je kunt gebruiken bij het uitrekenen van risico.

That you can use for calculating risk.

Maar er zit verder niet een eigen waarde in of zoiets.

But there's not really any intrinsic value in it or something like that.

Want wat is het gebruik nu van non HDL?

What is the use of non-HDL now?

Ja, het non HDL is als je al je goalstrol hebt.

Yes, the non-HDL is when you have all your goal cholesterol.

En je haalt daaruit al het goalstrol wat in HDL deeltjes zit.

And you extract all the goal troll that is in HDL particles.

Dan hou je over al het non HDL.

Then you'll have all the non-HDL left.

Dat betekent eigenlijk al het goalstrol wat een deeltje...

That actually means all the goal troll that is a part...

zit wat niet HDL is.

sit what is not HDL.

Dus het betekent heel vaak LDL.

So it often means LDL.

En alle slechte deeltjes.

And all the bad parts.

Het zijn alle slechte deeltjes dus?

So they're all bad parts then?

Correct, ja.

Correct, yes.

Eigenlijk alle deeltjes die ApoB dragen.

Actually, all particles that carry ApoB.

Soms weten mensen dat ook wel ApoB.

Sometimes people also know that as ApoB.

Alle deeltjes die ApoB dragen.

All particles that carry ApoB.

Als je al het goalstrol uit zou halen.

If you were to take out all the goal troll.

En je gooit het op één grote hoop.

And you throw it all into one big pile.

Dan krijg je non HDL.

Then you get non-HDL.

Non slechte goalstrol bij elkaar.

Not a bad goal troll put together.

En dat non HDL gebruiken we dus in die score 2.

And we use that non-HDL in that score 2.

We gebruiken het verder niet meer.

We won't use it anymore.

Als we eventueel gaan behandelen.

If we possibly go for treatment.

Dan kijken we toch naar het LDL.

Then let's look at the LDL.

Ja, dat mag wel.

Yes, that's fine.

De CVRM-richtlijn zegt nu ook.

The CVRM guideline now also states.

Je kunt het namelijk al jaren gebruiken als alternatief voor LDL.

You can use it as an alternative for LDL for years now.

Als je LDL berekent met de Friedewald-formule.

If you calculate LDL using the Friedewald formula.

Dan krijg je wel eens dat als de triglyceriden hoog zijn.

Then you sometimes find that when the triglycerides are high.

Dat je je LDL niet kunt berekenen.

That you cannot calculate your LDL.

En dan zegt de richtlijn al langer.

And then the guideline has been saying for a long time.

Je kunt ook non HDL gebruiken.

You can also use non-HDL.

Maar voor het gemak zeggen we even.

But for convenience, let's just say.

In principe is het LDL.

In principle, it is the LDL.

Kan dat niet, dan werk je maar met non HDL.

If that's not possible, then just work with non-HDL.

Maar voor de risico-schatting gebruiken we wel non HDL.

But for the risk assessment, we do use non-HDL.

Wat gebruik jij?

What do you use?

Waar kijk jij naar?

What are you looking at?

Ik doe nog steeds LDL.

I am still doing LDL.

En als ik LDL niet heb, dan gebruik ik non HDL.

And if I don't have LDL, then I use non-HDL.

Dat is denk ik het meest praktisch.

I think that's the most practical.

Het idee is dan ook.

The idea is also.

Dat je het ook niet nuchter kunt blijven prikken.

That you can't keep poking while staying sober.

Dat is namelijk een belangrijk ding.

That is actually an important thing.

Want non HDL heeft minder last van niet nuchter zijn.

Because non-HDL is less affected by not being fasting.

Dan LDL dat heeft.

Then LDL has that.

Omdat dat berekend werd.

Because that was calculated.

En HDL bepaald wordt.

And HDL is determined.

Als je triglyceriden hoog zijn.

If your triglycerides are high.

Die zijn vaak wat hoger na het eten.

They are often a bit higher after eating.

Kun je LDL niet berekenen.

You cannot calculate LDL.

Dan is non HDL een prima alternatief.

Then non-HDL is a great alternative.

Ook voor sommetjes.

Also for calculations.

En wat vroeger niet mocht.

And what was not allowed before.

Wat wel gedaan werd, maar niet officieel mocht.

What was done, but not officially allowed.

Is dat je die tabel niet mocht gebruiken.

Is that why you weren't allowed to use that table?

Voor mensen die al een behandeling ondergingen.

For people who have already undergone a treatment.

En dat mag nu wel.

And that is allowed now.

Goed punt.

Good point.

Iedereen die hiernaar luistert denkt.

Everyone who listens to this thinks.

Dat deed ik eigenlijk altijd al.

I actually always did that.

En die scoren mocht je helemaal niet daarvoor gebruiken.

And you were not allowed to use those scores for that at all.

Wat heel vaak gedaan werd.

What was done very often.

Een patiënt heeft een bloeddruk van 155.

A patient has a blood pressure of 155.

Krijgt een bloeddrukbehandeling.

Receives a blood pressure treatment.

En vervolgens ga je in de scoretabel kijken.

And then you will look at the score table.

Of het risico nog steeds hoog is.

Whether the risk is still high.

Daar was hij nooit voor bedoeld.

That was never intended for him.

Dat kon hij ook helemaal niet.

He couldn't do that at all.

In deze kan dat wel.

In this case, that is possible.

In deze scoretabel kun je.

In this score table you can.

Als je al langere tijd.

If you have been for a long time.

Jaren misschien.

Years maybe.

Op een behandeling zit.

Undergoing treatment.

Dan kun je nog steeds aan de hand van deze tabel.

Then you can still refer to this table.

Met een behandeling inschatten op risico.

Assessing risk with a treatment.

Wat je dan mee doet is dan weer een tweede.

What you do with it then is another matter.

Want je behandelt al.

Because you are already treating.

Maar dat is wel een beetje denken.

But that is a bit of thinking.

Klopt ook wel handig.

That does make sense as well.

En niet nuchter.

And not sober.

En met medicatie.

And with medication.

En betere eindpunten.

And better endpoints.

En oude mensen.

And old people.

Ik denk dat we de verandering in de tabel.

I think we need to change the table.

Even heel kort hebben aangestipt.

Have touched on even very briefly.

Wat ik ook.

What I do too.

Misschien nog eentje Bas.

Maybe one more, Bas.

Misschien eentje.

Maybe one.

Want dat komt later bij.

Because that will come later.

Voor de mensen komt dat ook weer terug.

For the people, that will also come back.

Met mensen onder de 70.

With people under 70.

Gebruiken we de tabel ook echt om.

Are we really using the table?

Een beetje een idee te krijgen.

To get a bit of an idea.

Ga ik het wel doen of niet.

Am I going to do it or not?

Wat ga ik eigenlijk precies bespreken met mijn patiënt.

What am I actually going to discuss with my patient?

Bij de getallen.

At the numbers.

Bij de mensen boven de 70.

Among people over 70.

Kun je nu dus.

Can you do it now then?

Tienjaarsrisico's berekenen.

Calculating ten-year risks.

En de richtlijn gaat daar nu over zeggen.

And the directive will now say that.

Dat kan.

That is possible.

En je kunt dat gebruiken in je gesprek.

And you can use that in your conversation.

Maar er is geen afkapwaarde meer.

But there is no cutoff value anymore.

Boven de 70.

Above 70.

Dan doe je het een of het ander.

Then you do one or the other.

Dan laten ze je nog veel meer los.

Then they let you go even more.

Boven de 70.

Above 70.

Ga ik wel behandelen.

I will take care of it.

Ga ik niet behandelen.

I will not address that.

Dus onder de 70 is het echt een beetje leidend.

So under 70 it's really a bit guiding.

In wat je gaat aanbieden.

In what you are going to offer.

Boven de 70 moet je het altijd in een samenspel zien.

Above 70, you should always see it as a collaboration.

Met wat wil de patiënt.

What does the patient want?

Hoe goed is de patiënt.

How well is the patient?

Hoe kriek is de patiënt.

How critical is the patient?

En al die andere dingen.

And all those other things.

Dan wordt het allemaal heel zacht.

Then everything becomes very soft.

Boven de 70.

Above 70.

Misschien als we gaan behandelen.

Maybe when we start treatment.

Dan gaat je risico van hier naar hier.

Then your risk goes from here to here.

Oei.

Oops.

Je mocht hem gebruiken bij behandeling.

You were allowed to use it in treatment.

Klopt.

That's right.

Maar dan moet je wel een paar jaar.

But then you have to wait a few years.

Als je een paar jaar zo behandelt.

If you treat someone like that for a few years.

Dan daalt je risico naar dat.

Then your risk decreases to that.

Maar als je vijf jaar wacht.

But if you wait five years.

Dan zit je binnen een andere risicocategorie.

Then you are in a different risk category.

Oftewel best ingewikkeld.

In other words, quite complicated.

Wat mij nog meer opviel.

What struck me even more.

Wat er veranderd was.

What had changed.

Als je bloeddruk boven de 160 hebt bij iemand.

If someone's blood pressure is above 160.

En je meet de bloeddruk boven de 160.

And you measure the blood pressure above 160.

Vroeger stond er in de standaard.

In the past, it was in the standard.

Boven de 180.

Above 180.

Dan is er in ieder geval een behandeling indicatie.

Then there is at least a treatment indication.

En nu staat er.

And now it says.

Dat als iemand boven de 160 zit.

That if someone is above 160.

En je hebt leefstijladviezen gegeven.

And you have given lifestyle advice.

En dat lukt niet om die bloeddruk naar beneden te krijgen.

And that doesn't succeed in lowering that blood pressure.

Dat het dan toch verstandig is om te behandelen.

That it is still wise to treat.

Dus los van het risico.

So apart from the risk.

Ja.

Yes.

Je zegt eigenlijk dus inderdaad.

So you are indeed saying.

Als je even de oude NAG praktische handleiding.

If you could just reference the old NAG practical guide.

Even weer in je gedachten neemt.

Even take you back in your thoughts.

Dat is wel een mooi ding altijd.

That is always a nice thing.

Je kijkt altijd eerst dus weer.

You always look first again.

Zit je in een zeer hoog risicogroep? Nee.

Are you in a very high-risk group? No.

Heb je diabetes met schade? Nee.

Do you have diabetes with damage? No.

Heb je neerschade? Nee.

Do you have damage to your knees? No.

En dan komen er altijd twee vragen.

And then there are always two questions.

Is je bloeddruk boven de 180?

Is your blood pressure above 180?

Of is je totaal gelosterd op boven de 8?

Or did you totally score above 8?

Want dan krijg je altijd.

Because then you always get.

Word je altijd ingeschaald als hoog risico.

Are you always classified as high risk?

Maar het was dus altijd pas maar boven de 180.

But it was always just above 180.

Wat eigenlijk dus betekende.

What that actually meant.

Dat je mensen met een bloeddruk van 165.

That you have people with a blood pressure of 165.

Op je spreekuur.

At your consultation hour.

Niet hoefde te behandelen in principe.

Did not need to be dealt with in principle.

Om de sporen te wel te kunnen invoeren.

In order to be able to properly input the tracks.

Dus als je een jonge vrouw had.

So if you had a young woman.

Met bloeddruk van 165.

With a blood pressure of 165.

Eigenlijk hoefde je niet altijd te behandelen.

Actually, you didn't always have to treat.

Met leefstijl of met medicatie.

With lifestyle or with medication.

Voelde niet goed? Daar komen we een beetje op terug.

Didn’t feel good? We will come back to that a bit.

Het voelt niet alleen maar niet goed.

It doesn't just feel bad.

Maar we weten ook.

But we also know.

Zegt de richtlijn.

Says the guideline.

Er begint ook wat harder over te praten.

They are also starting to speak a bit louder about it.

Dat bij bloeddruk.

That with blood pressure.

Het niet alleen is hart- en vaatziekten.

It is not just heart and vascular diseases.

Maar dat op de lange termijn.

But that's in the long term.

Er ook een duidelijke relatie is.

There is also a clear relationship.

Is in die zin een wat bredere risicofactor.

Is in that sense a somewhat broader risk factor.

Die veel meer doet.

That does much more.

Dus ze hebben daarmee.

So they have that.

Het punt van dit moet altijd behandeld worden.

The point of this must always be addressed.

Hebben ze een beetje naar beneden gehaald.

They brought it down a bit.

Maar ze zeggen niet alles boven de 160.

But they don't say everything above 160.

Moet je meteen met medicatie behandelen.

You need to treat it immediately with medication.

Maar ze zeggen nu.

But they are saying now.

Is je bloeddruk bij de patiënt 170.

Is your blood pressure at the patient 170?

En ik vind dat altijd wel contradictief hoor.

And I always find that contradictory, you know.

Want ik behandel ze denk ik wel.

Because I think I do treat them well.

Als ik ze lang zou krijgen.

If I could get them for a long time.

Maar stel even de bloeddruk is 170.

But let's say the blood pressure is 170.

In een goed gemeten bloeddruk.

In a well-measured blood pressure.

Dan mag je eerst nog.

Then you may go first.

Beginnen met leefstijl.

Starting with lifestyle.

Dan kun je daar ruimte voor houden.

Then you can keep space for that.

Omdat soms is er wel wat.

Because sometimes there is indeed something.

Je kunt soms zeggen.

You can sometimes say.

Als je weet dat je patiënt cocaïne gebruikt.

If you know that your patient is using cocaine.

Of veel te veel zout gebruikt.

Or way too much salt used.

Of die heeft overduidelijk ziekte van Cushing.

Or that one clearly has Cushing's disease.

Dan kun je misschien beter daar focussen.

Then you might better focus there.

Dan op de bloeddruk.

Then on the blood pressure.

Dat zou de theorie kunnen zijn.

That could be the theory.

En als het dan niet lukt om de bloeddruk onder 160 te krijgen.

And if it then doesn't succeed in getting the blood pressure below 160.

Dan kun je alsnog.

Then you can still do it.

Met de patiënt bespreken.

Discuss with the patient.

De hele milde woorden van deze richtlijn.

The very mild words of this guideline.

Bespreken.

Discuss.

Om bloeddruk te starten.

To start blood pressure.

Maar ik denk dat.

But I think that.

We hebben het er wel eens vaak over gehad.

We've often talked about it.

Ik denk dat ook in de eerste lijn.

I think that too in the first line.

Heel veel bloeddrukken van 160, 170.

Very high blood pressures of 160, 170.

Standaard behandeld worden.

To be treated as standard.

Het zou me verbazen.

It would surprise me.

Maar dan zie je weer.

But then you see again.

Dat ze in ieder geval het belang van hele hoge bloeddrukken.

That they at least recognize the importance of very high blood pressures.

Wel centraal stellen.

Well centralize.

En dan kan je dus.

And then you can, therefore.

Want we hebben dat wel vaak in de naschouwingen besproken.

Because we have often discussed that in the follow-up meetings.

In de vorige standaard.

In the previous standard.

Je ging het behandelen in principe.

You were going to address it in principle.

Op basis van een verhoogd cardiovasculair risico.

Based on an increased cardiovascular risk.

En dan was de boodschap.

And then there was the message.

Als je de tensie gaat behandelen.

If you are going to treat the tension.

Moet je ook het cholesterol behandelen.

You also need to treat the cholesterol.

Maar in deze specifieke rol.

But in this specific role.

Kan je dus hebben.

So you can have it.

Dat je patiënten in een laag risico hebt.

That you have patients at low risk.

Met een geïsoleerde systolische hypertensie.

With isolated systolic hypertension.

Die je alleen een antihypertensie voor gaat geven.

That you are only going to prescribe an antihypertensive for.

Ja dat kan.

Yes, that can.

En het is wel zo.

And it is indeed so.

Want ik vond er wel een klein subzinnetje.

Because I did find a small sub-sentence.

In de volledige richtlijn.

In the complete directive.

Dat er wel staat.

That it is indeed there.

Dat het wel consequenties kan hebben.

That it can have consequences.

Voor of je je lipiden behandelt.

Before you treat your lipids.

Wat je daarmee bedoelt weet ik niet goed.

I'm not quite sure what you mean by that.

Maar ik denk dat het inderdaad zo is.

But I think that is indeed the case.

Maar dat is.

But that is.

Het zal bij jouw praktijk niet anders zijn.

It will be no different in your practice.

Maar ik merk nu van heel veel patiënten.

But I now notice a lot from many patients.

Dat er best heel veel mensen zijn.

That there are actually quite a lot of people.

Die alleen een bloeddrukbehandeling krijgen.

Those only receiving blood pressure treatment.

En dat het heel vaak ook te maken heeft.

And that it often has to do with that as well.

Met hoge bloeddrukken bij het begin.

With high blood pressure at the start.

Of wat heel vaak ook gebeurt.

Or what often happens as well.

Mensen die denken dat ze klachten hebben van hoge bloeddruk.

People who think they have complaints of high blood pressure.

En daarom behandeld worden.

And therefore be treated.

Dat is iets waar een richtlijn niet over praat.

That is something a guideline does not address.

Maar dat is vaak de realiteit.

But that is often the reality.

Mensen denken dat ze hoofdpijn hebben van een bloeddruk van 150.

People think they have a headache from a blood pressure of 150.

En daarom worden ze behandeld.

And that's why they are treated.

Maar klopt.

But that's right.

Nog even bij die bloeddruk blijvend.

Just checking in about that blood pressure again.

Er stond ook in.

It was also stated.

En dat deden we natuurlijk wel.

And of course, we did that.

Maar nu staat het heel expliciet in.

But now it is very explicitly stated.

Dat als je een aanwijzing hebt voor een secundaire oorzaak.

That if you have a clue for a secondary cause.

Van die hoge bloeddruk.

From that high blood pressure.

Bijvoorbeeld zout, drop, nsid gebruik.

For example salt, licorice, nsid use.

De pil.

The pill.

Ja wat je daar nou mee moet.

Yes, what are you supposed to do with that now?

Misschien stoppen denk ik.

Maybe stop, I think.

Best vaak hoor.

Best often, you know.

Dan laat ik daarna de mensen de keuze wat ze willen.

Then I will let the people choose what they want.

En hoe vaak leidt dat tot een lage bloeddruk?

And how often does that lead to low blood pressure?

Ik denk in mijn handen.

I think in my hands.

Zeker bij jongere vrouwen.

Especially among younger women.

Ik heb natuurlijk een andere populatie.

I naturally have a different population.

Dus ik zie een selectie.

So I see a selection.

Ik denk dat ik wel bij 10% van de vrouwen normotentie bereik.

I think I can achieve normotension in about 10% of women.

Oh ok.

Oh okay.

Maar dat is best wel een ding.

But that's quite a thing.

Maar goed ik ben natuurlijk ook wel heel zeikerig.

But okay, I can also be quite picky.

Met vooral ook hele goede bloeddrukmetingen dan te kiezen.

Especially with very good blood pressure measurements to choose from.

Er zijn toch best wel wat mensen.

There are quite a few people, after all.

Jonge mensen vooral.

Young people especially.

Die een hypotensie hebben.

Those who have hypotension.

Drugs hebben we net al besproken.

We just discussed drugs.

En een slaapapneu.

And sleep apnea.

Dat je dat eerst moet wegnemen.

That you first need to take that away.

En dan eens even kijken of er nog een hypotensie is.

And then let's see if there is still hypotension.

En dan pas een risico schatting doet.

And only then will a risk assessment be made.

Ja ik vind gepest ook wel.

Yes, I do think bullying as well.

Als ik dan weer over nadenkt.

When I think about it again.

Als ik kijk naar het bewijs.

If I look at the evidence.

Vooral voor slaapapneu.

Especially for sleep apnea.

Het bewijs dat als je slaapapneu behandelt.

The evidence that if you treat sleep apnea.

Dat de bloeddruk daar veel lager van wordt.

That the blood pressure becomes much lower because of that.

Is eigenlijk niet eens zo heel geweldig.

It's actually not that great.

En richt mij legt ook niet uit.

And aim me doesn't explain either.

Waar dat idee eigenlijk vandaan komt.

Where that idea actually comes from.

Eigenlijk wat ze zeggen is.

Actually, what they are saying is.

Probeer eerst weg te halen wat je weg kunt halen.

First try to remove what you can remove.

Whatever it may be.

Wat het ook mag zijn.

En voordat je iets met medicatie gaat doen.

And before you do anything with medication.

En eigenlijk is het gewoon hetzelfde als leefstijl.

And actually, it's just the same as lifestyle.

Kijk voor bloeddruk.

Check for blood pressure.

Bloeddruk is heel erg leefstijlafhankelijk.

Blood pressure is very much lifestyle-dependent.

En voordat je met over zout en kali.

And before you talk about salt and potassium.

En met drop gaat praten.

And talking to licorice.

Kun je tegelijkertijd zeggen.

Can you say it at the same time?

Wat kunnen we nog doen in meer bewegen.

What else can we do to move more?

Afvallen.

Losing weight.

Anders levend algemeen minder drugs.

Otherwise, living generally means less drugs.

Dus op zich past dat er ook wel bij.

So it actually fits in with that as well.

En dat geeft over hoe je met leefstijl.

And that reflects on how you approach lifestyle.

Vooral bloeddruk heel goed kunt behandelen.

Especially blood pressure can be treated very well.

Ja en zeker ook die oza's.

Yes, and certainly those oza's as well.

Als dat gerelateerd is aan obesitas.

If that is related to obesity.

Die obesitasbehandeling is natuurlijk ook.

That obesity treatment is of course also.

Een enorm belangrijk punt.

A very important point.

Serieus want dan kom je misschien wel in de buurt.

Seriously, because then you might actually be close.

Inderdaad van een nieuwe richtlijn obesitas.

Indeed from a new obesity guideline.

Die me ook meer daar naartoe schuift.

That also moves me more towards it.

Moet je dat niet eigenlijk doen.

Shouldn't you actually do that?

Maar goed ook daarvoor geldt.

But that also applies.

Soms duurt me dat misschien wel iets te lang.

Sometimes that takes me a little too long.

Allemaal.

All of them.

Maar tegelijkertijd.

But at the same time.

Als je nou een jaar twee jaar.

If you just take a year or two.

Er tegenaan zit te kijken.

Is looking at it.

Dan denk je ja tja tja tja.

Then you think, well, well, well.

Wat vind ik dan van 175.

What do I think of 175?

Maar dat is toch ook een mooi gesprek.

But that's also a nice conversation.

Wat je dan met je patiënt kan hebben.

What you can then have with your patient.

Als er een patiënt is.

If there is a patient.

Bezig wil met zijn obesitas.

Busy with his obesity.

En daar de schouders onder zet.

And puts the shoulders under it.

Ja dan werkt het soms averechts.

Yes, then it sometimes works oppositely.

Om dan heel veel medicatie te gaan starten.

To then start a lot of medication.

Maar monitoren of het de goede kant op gaat.

But monitoring whether it is going in the right direction.

En als je denkt.

And if you think.

Dat gaat toch wel heel lang duren.

That's going to take a very long time.

Dan kan je ook weer dat bespreken met de patiënt.

Then you can also discuss that with the patient again.

Als je maar bespreekt.

As long as you discuss it.

Als je maar op terug komt.

As long as you come back.

En ook eerlijk bent inderdaad.

And you are indeed honest.

Over dat het leefstijl ook niet zaligmakend altijd is.

That the lifestyle is not always a cure-all.

Dus dat als het dan niet lukt.

So if it doesn't work out then.

Dat je dan ook even terug gaat.

That you also go back for a moment.

Wat doen we in de tussentijd.

What do we do in the meantime?

Terwijl we een nog betere leefstijl proberen te doen.

While we are trying to adopt an even better lifestyle.

Wat gaan we in de tussentijd dan wel doen.

What are we going to do in the meantime then?

Nog een puntje over de bloeddruk.

One more point about the blood pressure.

Wat ik anders vond.

What I found different.

Staan dan in de vorige standaard.

Stand then in the previous standard.

Dat is dat je bij vitale mensen.

That is that you are with vital people.

Met een behandel indicatie.

With a treatment indication.

En een bloeddruk boven de 150.

And a blood pressure above 150.

Dat je twee middelen start in de startdosering.

That you start two medications at the initial dosage.

Dus niet meer één antihypertensieve.

So no longer just one antihypertensive.

Maar je geeft er gewoon meteen twee.

But you just give two right away.

Je moet natuurlijk wel een beetje voorzichtig zijn bij ouderen.

You do need to be a bit careful with the elderly, of course.

Maar ik doe dat eigenlijk ook al.

But I’m actually already doing that.

Bij vitale mensen ja.

Yes, with vital people.

Bij vitale gewoon sneller beginnen met twee middelen.

With vital, start faster with two methods.

En sterker nog.

And even stronger.

Zelfs te overwegen om naar combinatiestabletten te gaan.

Even considering switching to combination pills.

Nu is de realiteit natuurlijk.

Now is the reality, of course.

Dat heel veel combinatiestabletten.

That very many combination tablets.

Door de apotheken uit elkaar gehaald worden.

Being taken apart by the pharmacies.

Ik ga natuurlijk niet verklappen.

Of course I'm not going to reveal it.

Nu in dit gesprek.

Now in this conversation.

Welke combinatiestabletten wat moeilijker.

Which combination pills are a bit more difficult?

te halen zijn.

to be obtained.

Maar dat is wel een ding.

But that's a thing.

We hebben goede studies.

We have good studies.

Dat die combinatiestabletten gewoon een betere therapietrouw geven.

That those combination pills simply offer better treatment adherence.

En daardoor ook een betere bloeddrukbehandeling.

And therefore also a better blood pressure treatment.

Wordt ook wel genoemd door in de standaard.

Also referred to by in the standard.

Welke combinatie je het beste kan geven.

Which combination you can give best.

Dat je dan bij stap 2.

That you then at step 2.

Dus je start in de startdosering met één.

So you start with one in the initial dosage.

En dan begin je met een tweede middel.

And then you start with a second method.

Of tegelijkertijd twee middelen.

Or two means at the same time.

Dan ga je in stap 3 een derde middel eraan toevoegen.

Then in step 3 you will add a third means.

En dan pas ga je.

And only then do you go.

Als derde stap.

As a third step.

Ik zei net derde stap. Als vierde stap of derde stap.

I just said third step. As a fourth step or third step.

Dan ga je de dosering verhogen.

Then you will increase the dosage.

Dus dat betekent dat in principe.

So that means that in principle.

Je drie medicamenten geeft.

You give three medications.

In de startdosering.

In the starting dose.

Alvorens je de dosering gaat ophogen.

Before you increase the dosage.

Ja en dat is best ook altijd wel wat.

Yes, and that is often quite something as well.

Dat is een gesprek wat al.

That is a conversation that has already happened.

Denk ik zo'n tien jaar speelt ongeveer.

I think it plays for about ten years.

Ook in de wetenschap over dit onderwerp.

Also in the science on this subject.

En het idee is dat bloeddruk.

And the idea is that blood pressure.

Meerdere oorzaken tegelijkertijd heeft.

Has multiple causes at the same time.

Het is niet LDL.

It is not LDL.

LDL is simpel.

LDL is simple.

Waarom dat hoog is.

Why that is high.

Maar bloeddruk is ingewikkelder.

But blood pressure is more complicated.

Veel effectiever is.

Much more effective is.

En mensen die.

And people who.

Wat aan de voorzichtige kant hierin zijn.

What is on the cautious side in this.

Zeggen ook altijd.

Always say.

Je hebt er wel drie middelen waar je bijwerkingen van kunt krijgen.

You have three medications that can cause side effects.

Wat ook waar is.

What is also true.

Je geeft relatief een lage bloeddruk.

You have a relatively low blood pressure.

En hoopt dan eigenlijk.

And then actually hopes.

Dat het dan.

So be it.

Dat de bijwerkingen relatief beperkt zijn.

That the side effects are relatively limited.

Voor sommige bloeddrukmiddelen.

For some blood pressure medications.

Zijn de bijwerkingen ook weer duidelijk.

The side effects are also clear again.

Wel dosis gerelateerd.

Well dose related.

Kalsomantogonist maakt dat echt wel uit.

Kalsomantogonist really does make a difference.

Dus je zou je kunnen voorstellen.

So you could imagine.

Dat je een hele mooie bloeddruk effect hebt.

That you have a very nice blood pressure effect.

Met relatief weinig bijwerkingen.

With relatively few side effects.

En dat is voor de patiënt natuurlijk ook prettig.

And that is, of course, nice for the patient as well.

En je moet het ook wel aan de patiënt.

And you must also tell it to the patient.

Nou prettig.

Well, nice.

Bij mij in de praktijk.

In my practice.

Merk ik dat patiënten.

I notice that patients.

Als ze een tweede of een derde middel erbij krijgen.

If they receive a second or a third remedy.

Dat ook als een teleurstelling zien.

See that as a disappointment as well.

Ik ben wel heel ziek.

I am very sick.

Je moet dat weinig opvoeren.

You should not exaggerate that much.

Ik heb al drie.

I already have three.

Ik heb al drie pillen.

I already have three pills.

Ja maar als je een bloeddruk van 106 hebt.

Yes, but if you have a blood pressure of 106.

Dan is dat.

Then that's it.

Ik heb in mijn hoofd.

I have it in my head.

Maar misschien kan jij me verbeteren.

But maybe you can correct me.

Dat gemiddeld zeg maar.

Let's say that on average.

Een antihypertensieven.

An antihypertensive.

In een goede dosering ongeveer 10 mm kwik.

In a good dosage, about 10 mm of mercury.

Bloeddrukdanig geeft.

Blood pressure condition.

Klopt dat?

Is that correct?

Ja ik heb het ook nog steeds in mijn hoofd.

Yes, I still have it in my head.

Dus dat is meestal iets tussen de 8 en de 10.

So that's usually something between 8 and 10.

In die orde van grootte.

In that order of magnitude.

Maar ga je bepaalde medicijnen combineren.

But are you going to combine certain medications?

Dan is het niet van dat je.

Then it is not that you.

Bijvoorbeeld als je een Piazide en een Razendibitie.

For example, if you have a Piazide and a Razendibitie.

Met elkaar combineert.

Combines with each other.

Want die middelen hebben onderling ook weer.

Because those resources also have interrelationships again.

Symbiose.

Symbiosis.

Die werken ook samen.

They also collaborate.

Het woord even kwijt.

The word lost for a moment.

Maar ja die werken.

But yes, those work.

Die doen het samen nog veel beter.

They do it much better together.

Dus als iemand 160 heeft.

So if someone has 160.

Dan is de kans dat hij dat met 1 tablet haalt.

Then the chance that he will achieve that with 1 tablet is high.

Gewoon heel klein.

Just very small.

Ik zeg dat ook tegen mensen.

I say that to people as well.

Gezien uw uitgangsbloeddruk.

Given your departing blood pressure.

Hebben we wel 2 of 3 middelen nodig.

Do we need 2 or 3 means?

Maar meestal kom je dus in 3 middelen.

But usually you end up with 3 methods.

Want dan ga je pas de dosering ophogen.

Because then you will increase the dosage.

Kijk als jij naar mij een patiënt wil sturen.

Look, if you want to send me a patient.

Met 4 middelen.

With 4 means.

Waar de bloeddruk niet te regelen is.

Where the blood pressure cannot be regulated.

Dan vertellen ze eigenlijk.

Then they actually tell.

Wat jij nu mij vertelt.

What you are telling me now.

Vertellen ze mij ook.

They tell me too.

Ze zijn het zat dat ze zoveel pillen moeten slikken.

They are fed up with having to take so many pills.

Wat dan ook wel werkt.

What works as well.

Ook voor hun eigen hoofd.

Also for their own head.

Is vaak een hele rare truc.

Is often a very strange trick.

Maar het werkt wel.

But it works.

Juist als je dan wel met combinatie tabletten gaat werken.

Just when you are going to work with combination tablets.

Dan vertel ik dingen als.

Then I tell things like.

Ik heb een super tablet.

I have a super tablet.

Met 3 medicijnen.

With 3 medications.

En dan heb je opeens nog maar 1 of 2 pillen.

And then you suddenly only have 1 or 2 pills left.

En dat is toch iets mafs.

And that's something weird.

Wat in het hoofd wel zo werkt.

What works in the head.

Want het gevoel van overbehandeld zijn.

Because the feeling of being overtreated.

Heeft meer te maken met hoeveel pillen je slikt.

It has more to do with how many pills you take.

Dan met de doseringen.

Then with the dosages.

Dus hoe voller je medicatiebakje is.

So the fuller your medication box is.

Dat zegt iets over hoe ziek je bent.

That says something about how sick you are.

En is daarmee ook gewoon heel.

And is therefore just whole.

Maar wel begrijpelijk.

But certainly understandable.

Ik denk dat ik dat ook zou hebben.

I think I would have that too.

Over de hoeveelheid pillen gesproken.

Speaking of the number of pills.

Je zei het net ook al.

You just said that too.

Misschien moeten we wat demedicaliseren.

Maybe we should demedicalize a bit.

Bij sommige mensen.

In some people.

De standaard zegt daar in ieder geval expliciet over.

The standard explicitly states that there.

De statine is bij kwetsbare mensen.

The statin is for vulnerable people.

Dus in principe.

So basically.

Bij iedereen boven de 70.

In everyone over 70.

In een kwetsbare situatie.

In a vulnerable situation.

Tenzij je een hart- en vaatziekte hebt doorgemaakt.

Unless you have experienced a heart and vascular disease.

Maar bij alle andere.

But with all the others.

Inclusief de mensen met diabetes.

Including people with diabetes.

Overweeg om het te stoppen.

Consider stopping it.

En start het in ieder geval niet meer.

And at least don’t start it anymore.

En de bloeddruk.

And the blood pressure.

Het staat zelfs strenger inderdaad.

It indeed states more strictly.

Want er staat nu inderdaad.

Because it now indeed states.

Echt gewoon niet overweeg.

Just don't consider it.

Er staat nu bij kwetsbare ouderen.

It now states with vulnerable elderly people.

Stop met lipideverlagelijke medicatie.

Stop lipid-lowering medication.

Bij kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekte.

In vulnerable elderly without heart and vascular disease.

Het is gewoon echt stop.

It's just really stop.

Heel directief.

Very directive.

En je mag zelfs.

And you may even.

Er nog bij overweeg te stoppen.

Considering stopping.

Met lipideverlagelijke medicatie.

With lipid-lowering medication.

Bij kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekte.

In vulnerable elderly individuals with cardiovascular disease.

Met name bij het optreden van een mogelijke bijwerking.

Especially in the case of a possible side effect.

Of bij geringe geschatte resterende levensverwachting.

Or with a low estimated remaining life expectancy.

Dat is best ook wel een.

That is quite something too.

Ik heb ook daar even naar de onderbouwing gekeken.

I also took a look at the reasoning behind that.

Waarom ze dat zeggen.

Why they say that.

En ik kijk natuurlijk altijd even in de volledige richtlijn.

And of course, I always take a look at the complete guideline.

Niet in de NAG uitwerking.

Not in the NAG elaboration.

En je voelt dat.

And you feel that.

De mensen die hier meegepraat hebben.

The people who have participated in this discussion.

Die zeggen van.

They say of.

Ja we zijn toch bang.

Yes, we are indeed afraid.

Dan zeggen ze ook wel eerlijk.

Then they also say honestly.

We het niet kunnen aantonen dat het zo is.

We cannot prove that it is so.

Maar we zijn bang dat in de oudere groep.

But we are afraid that in the older group.

Misschien toch meer bijwerkingen.

Maybe more side effects after all.

Zouden kunnen zijn.

Could be.

En dat misschien hele kleine effecten.

And maybe very small effects.

Op spieren.

On muscles.

Of hele kleine effecten op beweging.

Or very small effects on movement.

Misschien voor een hele kwetsbare patiëntenpopulatie.

Perhaps for a very vulnerable patient population.

Wel zo storend zouden kunnen zijn.

Well, it could be so disturbing.

Ook al kunnen we het niet aantonen.

Even though we cannot prove it.

Dat je toch zou moeten overwegen om.

That you should still consider.

Het is wel heel vaag geformuleerd.

It is formulated very vaguely.

Maar het geeft je een soort van uitwegje.

But it gives you a sort of way out.

Om bij hele kwetsbare mensen.

To reach very vulnerable people.

Zelfs met hart- en vaatziekte.

Even with heart and vascular disease.

Soms te zeggen.

Sometimes to say.

Ik stop de statine ook maar.

I'm stopping the statin as well.

Ik denk dat de richtlijn hier.

I think the guideline is here.

Heel erg op gevoel werkt.

Works very much on feeling.

Het geeft een bewijsvrees.

It creates a fear of evidence.

Maar een tegenargument is.

But a counterargument is.

En dat vind ik een veel beter argument.

And I find that a much better argument.

Er is ook niet heel goed bewijs.

There isn't really good evidence either.

Dat in deze kwetsbare groep.

That in this vulnerable group.

Er nog heel veel baten zijn.

There are still very many benefits.

En zelfs niet bij hart- en vaatziekten.

And not even with heart and vascular diseases.

En dan zeg ik.

And then I say.

De afwezigheid van baten.

The absence of benefits.

Is ook een belangrijk argument.

Is also an important argument.

Maar het bewijs.

But the proof.

Dat er schade is bij kwetsbare mensen.

That there is harm to vulnerable people.

Dat vind ik wel heel dun.

I think that's very thin.

Maar goed ik snap het wel.

But okay, I understand it.

In de praktijk denk ik.

In practice, I think.

Dat we het allemaal doen.

That we all do it.

In het verpleeghuis geef je denk ik niet allemaal nog statines.

In the nursing home, I don't think you still give everyone statins.

Ook niet met mensen met vaatlijden.

Not even with people with vascular diseases.

Maar goed fijn dat het er wat duidelijker op geworden is.

Well, it's good that it has become a bit clearer.

En wat explicieter.

And what is more explicit.

Mijn wekkertje is al wel gegaan Jan.

My alarm clock has already gone off, Jan.

We zitten al een half uur toe.

We have been sitting here for half an hour.

Het is zo leuk Bas.

It's so nice, Bas.

Zullen we nog één dingetje doen?

Shall we do one more thing?

Dat is ook wel echt jou dingetje.

That's really your thing.

Dat gaat over die lifetime risico schatting.

That is about that lifetime risk estimation.

Bij jonge mensen.

Among young people.

Wat is jong eigenlijk?

What is young actually?

Niemand die het weet.

No one knows.

Niemand die het zegt.

No one says it.

Het is kennelijk makkelijker om kwetsbaar te definiëren.

It is apparently easier to define vulnerability.

Dan jong.

Then young.

Voor kwetsbaar hebben ze ook pagina's nodig.

For vulnerable, they also need pages.

Maar jong is ook ingewikkeld.

But being young is also complicated.

Jong van geest.

Young at heart.

Jong van lichaam.

Young of body.

Ik ben 52.

I am 52.

Ik weet het echt niet.

I really don't know.

Je bent nog wel jong.

You are still young.

Als je het hebt over diabetes.

When you talk about diabetes.

Is het een Europese richtlijn.

Is it a European directive?

Dan bedoel je dan vaak 40.

Then you often mean 40.

Ja dat klopt.

Yes, that's correct.

Ik weet het goede antwoord eigenlijk niet.

I don't actually know the right answer.

In ieder geval zeggen ze.

In any case, they say.

Bij jonge mensen.

Among young people.

Die kunnen een cluster van risicofactoren hebben.

They can have a cluster of risk factors.

Dan is het 10 jaar risico laag.

Then the risk is low for 10 years.

Maar je kunt er donder op zeggen.

But you can bet on it.

Dat dat natuurlijk problemen gaat geven.

That is of course going to cause problems.

Op de lange termijn.

In the long term.

Dan zou je de lifetime risico schatting kunnen doen.

Then you could calculate the lifetime risk estimation.

Bijvoorbeeld met Uprevent.

For example with Uprevent.

Je kunt op Uprevent.

You can go to Uprevent.

Een score gebruiken.

Use a score.

Dan kun je met de calculator dat doen.

Then you can do that with the calculator.

Dan kun je samen met de patiënt.

Then you can be with the patient.

Een afweging maken.

Making a consideration.

Dan staat er wel bij.

Then it is indicated.

Dat het eigenlijk nog niet bewezen is.

That it hasn't actually been proven yet.

Dat als je dat op jonge leeftijd gaat behandelen.

That if you start treating that at a young age.

Dat dat ook nuttig is.

That is also useful.

Maar het voelt wel alsof dat gaat helpen.

But it does feel like that will help.

Je hebt het er ook al vaker over.

You've mentioned it before as well.

Het past heel goed.

It fits very well.

Met wat we intuïtief zeggen.

With what we intuitively say.

Het gesprek van net.

The conversation just now.

Dat je oudere mensen minder behandelt.

That you treat older people less.

Daar kan het wel wat zachter.

It can be a bit softer there.

Of dat we eigenlijk vinden met elkaar.

Or that we actually find with each other.

Dat we onze kinderen moeten beschermen voor roken.

That we need to protect our children from smoking.

Eigenlijk zijn beide gedachten.

Actually, both are thoughts.

Terug te leiden op lifetime risico.

Traceable to lifetime risk.

Dat je jonge mensen beschermt.

That you protect young people.

En ook eerder wil beschermen.

And also want to protect earlier.

Zeker als ze gekke dingen doen.

Especially when they do crazy things.

En dat je bij oudere mensen wat kunt laten gaan.

And that you can let go of some things with older people.

Omdat.

Because.

Dat heeft met te maken met hoeveel tijd je nog hebt.

That has to do with how much time you have left.

Maar goed.

But well.

Je voelt dat de regeling ook een beetje dubt.

You feel that the arrangement is also a bit dodgy.

Die zegt wel af en toe.

She does say no from time to time.

Je hoeft het niet te doen.

You don't have to do it.

Behalve inderdaad.

Except indeed.

Overweeg wel dat als het echt jong iemand is.

Do consider that if it is really a young person.

Dan moet je er toch net anders over nadenken.

Then you really need to think about it differently.

Ja.

Yes.

Dat is zeker denk ik.

That is certainly, I think.

Daar kun je dus meerdere tools voor gebruiken.

You can use several tools for that.

Je kunt gebruiken.

You can use it.

Dus een lifetime calculator.

So a lifetime calculator.

Zoals je op Youprevent kunt vinden.

As you can find on Youprevent.

Voor mensen zonder vaatziekte.

For people without vascular disease.

Je hebt ook eentje apart voor mensen met vaatziekte.

You also have one specifically for people with vascular disease.

Je hebt ook eentje voor mensen met diabetes.

You also have one for people with diabetes.

Dat zijn allemaal dingen.

Those are all things.

Die trucjes die je kunt gebruiken in je inschatting.

Those tricks that you can use in your assessment.

Maar er wordt niet echt gezegd.

But it's not really said.

Over wat dan goed is.

About what is good then.

Of normaal is.

Or normal is.

Of wat je dan moet doen.

Or what you then need to do.

Maar dat is eigenlijk ook weer niet zo anders.

But that's actually not so different either.

Dan de 2019 versie.

Then the 2019 version.

Van deze richtlijn.

Of this directive.

Dan had je eigenlijk dat ook.

Then you actually had that too.

Dat niet echt expliciet gezegd werd.

That was not really said explicitly.

Wat je moest doen.

What you had to do.

Oké.

Okay.

Volgens mij hebben we alle belangrijke...

In my opinion, we have all the important...

Nog eentje.

One more.

Het staat namelijk wel in de hele richtlijn.

It is indeed stated in the entire directive.

Maar niet in de NAG volgens mij.

But not in the NAG in my opinion.

Dat zijn van die tabellen over.

Those are those tables again.

Wat zou nou de winst kunnen zijn.

What could the profit be?

Als je gaat behandelen.

If you are going to treat.

Maar dat je met de patiënt in een tabel kunt opzoeken.

But that you can look up with the patient in a table.

Wat de winst zou kunnen zijn.

What the profit could be.

Want die heb ik volgens mij niet in de NAG gezien.

Because I don't think I saw that in the NAG.

Maar die staat in de FMS richtlijn.

But that is stated in the FMS directive.

De nationale richtlijn.

The national guideline.

Staat die wel.

Is it standing?

Daar staan tabellen in.

There are tables in there.

Waarin je met de patiënt gewoon kunt zeggen.

Wherein you can just speak with the patient.

Kijk jij zit in dit vakje.

Look, you are in this box.

Als jij nu stopt met roken.

If you stop smoking now.

Dan is dat ongeveer 3,8 jaar.

Then that is about 3.8 years.

Wat je wint.

What you win.

Eigenlijk een soort van tabellenversie.

Actually a kind of tables version.

En je hebt dat ook voor.

And you have that too.

Mensen die.

People who.

Voor 1 mmol LDL daling.

For a 1 mmol decrease in LDL.

En je hebt dat ook voor 10 mmol.

And you have that for 10 mmol as well.

Systolische bloeddruk daling.

Systolic blood pressure drop.

En dat is alleen voor mensen.

And that is only for people.

Zonder vaatziekten en zonder diabetes.

Without vascular diseases and without diabetes.

Is dat beschikbaar.

Is that available?

En wat is het voordeel om dat buiten Youprevent te gebruiken.

And what is the advantage of using that outside of Youprevent?

Bijvoorbeeld.

For example.

Nou ik denk dat voor sommige mensen.

Well, I think that for some people.

Ja ik vind Youprevent ook heel schoon natuurlijk.

Yes, I also find Youprevent very clean, of course.

Maar ik zal heel eerlijk zijn.

But I will be very honest.

Ik weet dat dit een CFRM richtlijn staat.

I know this is a CFRM guideline.

En dat we mooi kunnen zien.

And that we can see nicely.

Dat als je jong stopt.

That if you stop young.

Dat er dan meer baat is dan als je later stopt.

That there is more benefit than if you stop later.

Dat kan ook een heel mooi argument zijn.

That can also be a very nice argument.

Of dat je jong behandelen.

Or that you treat young.

Meer effect heeft dan later behandelen.

Has more effect than treating later.

Dus ik denk dat dat soort dingen ook wel praktisch kunnen zijn.

So I think that kind of thing can also be practical.

Nou mooi.

Well nice.

Volgens mij hebben we heel veel besproken Jan.

I think we have discussed a lot, Jan.

We moeten samen.

We need to be together.

Een aanschouwing over maken over deze.

A reflection on making this.

Nou dat wil ik zeggen.

Well, that's what I want to say.

Kijk als je nou in de dagelijks praktijk zit.

Look, if you're in daily practice.

Je hebt die richtlijn voor je.

You have that guideline for yourself.

Dan hebben we een forum op langerhands.com.

Then we have a forum on langerhands.com.

En daar zit Jan in.

And there sits Jan.

En wij in een hele grote groep met experts.

And we in a very large group with experts.

En dan kunnen we met je meedenken.

And then we can think along with you.

En we gaan natuurlijk ook nog naschouwingen over maken.

And of course we will also make follow-up reflections.

En in al onze naschouwingen.

And in all our reflections.

Dit ook verwerken.

Process this as well.

En dan helpen we elkaar weer een beetje.

And then we help each other a little again.

Hé Jan.

Hey Jan.

Ik wil jou ontzettend bedanken.

I want to thank you so much.

Dat je zo snel in die richtlijn bent gedoken.

That you jumped into that guideline so quickly.

Het was een feestje.

It was a party.

Om ons.

Around us.

In ieder geval te helpen.

In any case, to help.

De belangrijkste wijzigingen door te nemen.

Reviewing the main changes.

En er zal nog veel over gesproken worden.

And there will be much more talked about.

En veel over nageschold worden.

And being talked about a lot.

Maar dat maakt het ook allemaal heel erg leuk.

But that also makes it all very fun.

Ik spreek je weer.

I'll speak to you again.

Oké tot binnenkort.

Okay, see you soon.

Hoi.

Hi.